На гребне четвертой волны: что плохого и хорошего в лечении ковида в России
Девушка после вакцинации сдает кровь и плазму пациентам с COVID-19 в пространстве «Мой социальный центр» в Тушино в августе 2021 года. Фото: Артем Геодакян / ТАСС / Forum
Половине больных ковидом в России назначают препараты с недоказанной эффективностью. Некоторые из них могут навредить пациенту, говорится в исследовании образовательного медицинского портала Vrachu.ru. Советы по назначению этих медикаментов содержатся в методических рекомендациях Минздрава по профилактике, диагностике и лечению COVID-19. В конце сентября ведомство в 12-й раз обновило пособие, но перечень лекарств в нем по-прежнему противоречив, утверждает микробиолог Ирина Якутенко. Кроме того, ненужные препараты зачастую назначают по требованию самих пациентов, считает клинический фармаколог Олег Талибов. Вместе с экспертами «Вот Так» разобрался, как и чем лечат россиян в четвертую волну пандемии.
Местные власти в России практически ежедневно отчитываются о критическом наплыве ковидных пациентов в стационарах. В регионах Уральского федерального округа занято почти 95% коечного фонда. В Ростовской и Саратовской областях, в Краснодарском и Алтайском краях ковидные отделения загружены на 90% и более. Сложная ситуация в Ярославской области и в аннексированном Крыму.
По всей стране – тревожная статистика смертности. За последние семь дней в России трижды обновлялся антирекорд по количеству летальных случаев. Уже преодолен рубеж в 900 умерших за сутки. В таких условиях врачам важно действовать максимально эффективно: необходимо четко понимать, что может пациенту помочь, а что навредить.
Противовирусные от Минздрава
В обновленном перечне рекомендованных Минздравом препаратов есть следующие противовирусные: фавипиравир, ремдесивир и умифеновир. Их, как правило, выписывают на ранних стадиях заболевания, несмотря на вопросы к эффективности этих медикаментов.
В исследовании портала Vrachu.ru сказано, что 53,9% пациентов назначают фавипиравир. Этот препарат может вызывать серьезные побочные эффекты: осложнения на сердце, нарушение формирования плода в утробе матери, повышение мочевой кислоты в крови. Все это может привести к тяжелым заболеваниям почек и суставов. Минздрав ссылается на исследования в Китае и России, обосновывая целесообразность назначения фавипиравира. При этом у лекарства нет общепризнанных доказательств эффективности.
Интересная ситуация с ремдесивиром, который широко применяют не только в России, но и в США. 22 сентября портал Medscape опубликовал результаты очередного исследования эффективности препарата. Согласно его данным, ремдесивир показал снижение риска госпитализации в связи с COVID-19 или смерти от всех причин на 87% к 28-му дню наблюдения. В исследовании участвовали 562 пациента из группы риска, и никто из них не умер.
Люди в отделении неотложной помощи городской клинической больницы № 7 в Иваново, где лечатся пациенты с COVID-19. 6 октября 2021 года. Фото: Владимир Смирнов / ТАСС / Forum
Микробиолог и научный журналист Ирина Якутенко говорит, что перед этим проводилось много других исследований. По ее мнению, все предыдущие результаты испытаний ремдесивира противоречивы:
«В целом общий консенсус такой, что этот препарат немножко помогает в улучшении симптомов. Но ни одного хорошего исследования, которые бы показало снижение смертности нет. В США его любят применять по тому же принципу, что и в России: авось поможет. В Германии, например, его не используют, потому что эффективность слабая, а по снижению смертности вообще непонятно».
В Германии на ранних стадиях ковида не назначают противовирусных. Больному выписывают препарат для снижения риска возникновения тромбоза и отправляют домой наблюдать за сатурацией. В случае ухудшения насыщения крови кислородом ему назначают более сложные по своему действию лекарства. И это главное отличие в лечении ковида на ранних стадиях в России и Германии, утверждает Якутенко.
«Ну как же мы ничего не назначим? А вдруг поможет!»
Хуже, когда врачи выходят за рамки перечня Минздрава и назначают препараты с так называемым общим противовирусным эффектом. Клинический фармаколог Олег Талибов с начала пандемии консультирует медиков ковидного отделения одной из московских больниц. Он говорит, что доля ответственности за ошибочные решения лежит на самих пациентах.
«В России существуют традиции назначать всякую туфту. Это касается не только ковида, а любой вирусной инфекции. Во многом эти традиции обусловлены поведением пациента. Он приходит и говорит: назначьте мне какое-то лекарство от вирусной инфекции. Объяснение, что противовирусное лекарство не даст эффекта, его не устраивает», – говорит эксперт.
Врач отделения интенсивной терапии Московского научно-исследовательского института экстренной медицины имени Склифосовского, где лечат пациентов с ковидом. 12 августа 2021 года. Фото: Владимир Гердо / ТАСС / Forum
Но и роль врачей при этом важна, настаивает микробиолог Ирина Якутенко:
«“Ну как же мы ничего не назначим пациенту? А вдруг поможет!” Так думают врачи и назначают кучу препаратов, которые не работают», – утверждает специалистка.
Помимо противовирусных с недоказанной эффективностью часть российских врачей грешит назначением антибиотиков. Увлечение этим типом лекарств наблюдалось в России во время первой волны пандемии, отмечает клинический фармаколог Олег Талибов. С прошлой осени медики четко определили критерии, когда следует начинать антибиотики. Это отражено в рекомендациях Минздрава. Талибов допускает, что в регионах частично эта проблема могла сохраниться из-за устоявшегося, но ошибочного типа мышления: всем пациентам с респираторными инфекциями назначаем антибиотики.
В России до сих пор лечат плазмой с антителами переболевшего
Еще год назад одним из перспективных методов лечения COVID-19 было переливание плазмы крови от переболевших. Это дешевый и простой способ в получении «аналога» моноклональных антител, о которых пойдет речь чуть позже. Идея переливания состояла в том, что в крови выздоровевшего человека содержаться антитела и они якобы могли помочь больному человеку укрепить иммунитет.
Бесполезность этого метода для больных с легким или тяжелым течением заболевания показали испытания во многих странах. Результаты последнего были опубликованы в журнале Американской медицинской ассоциации 4 октября. Команда ученых установила, что с вероятностью в 99% плазма крови переболевших не помогает критически больным пациентам.
Пассажиры метрополитена в Санкт-Петербурге. Этот город в России второй после Москвы по уровню заболеваемости. Фото: Петр Ковалев / ТАСС / Forum
В то же время в России есть одно исследование, которое говорит об обратном, рассказал клинический фармаколог Олег Талибов. Подробную инструкцию, как стать донором, можно найти, например, на сайте мэра Москвы. Редакция «Вот Так» позвонила на горячую линию: нам подтвердили, что сбор плазмы продолжают.
«Здесь миллион нюансов, как эту плазму использовать. Как нормализовать ее по количеству антител? У одних переболевших ковидом много антител, у других – поменьше. У одних правильные антитела, а у других не очень эффективные из-за того, что они тяжело переболели. Когда мы просто берем плазму и переливаем без проверки всех свойств, это похоже на то, когда в машину заливают нефть, а не бензин», – рассуждает о недостатках этого метода Ирина Якутенко.
В странах ЕС и США давно ушли от этой практики. Вместо этого пациентов на ранних стадиях заболевания могут лечить вируснейтрализующими препаратами на основе моноклональных антител. В России эти лекарства появились совсем недавно. С 16 сентября их стали применять в Москве, в первую очередь для беременных женщин с COVID-19, у которых существует риск тяжелого течения заболевания.
«Моноклональные антитела – это специально отобранные антитела, которые долго искали, долго проверяли. Это коктейль спайк-белков, чтобы они друг друга страховали и не было устойчивости. То есть это супервысокоточный инструмент», – резюмировала Якутенко.
Препараты на основе моноклональных антител напрямую действуют на возбудитель заболевания. На них возлагают большие надежды. В Германии, как и в России, применяют бамланивимаб. В интернете есть предложения о покупке одного флакона лекарства примерно за $1,5 тыс. В США используют подобный препарат – REGN-COV2. Им лечили Дональда Трампа, когда тот заболел коронавирусом.
Хорошее лечение для тяжелобольных
В России раньше остальных нашли способ эффективнее лечить тяжелобольных пациентов с ковидом. Выяснив, что основное поражение на организм оказывает не сам вирус, а воспаление, которое он провоцирует, российские врачи стали применять ингибиторы янус-киназы. Ранее их использовали в терапии ревматоидного артрита.
Медики во время процедуры пациентки в Кемеровской областной клинической больнице для ветеранов войны, перепрофилированной для лечения пациентов с COVID-19. 1 октября 2021 года. Фото: Максим Киселев / ТАСС / Forum
Янус-киназа – это молекула, которая задействована в большом количестве воспалительных цепочек. Она не блокирует какие-то конкретные цепочки, а сразу прикрывает широкий спектр воспалительных реакций, объясняет микробиолог Ирина Якутенко. По ее словам, препараты на основе этой молекулы улучшали состояние пациентов с тяжелым течением ковида:
«Сейчас во всем мире проходят испытания янус-киназы. Эти препараты только начинают применяться. Например, барицитиниб. В России он был уже год. Сейчас мы уже понимаем, что это эффективный препарат, который помогает вкупе с остальными. Но год назад не было полноценной доказательной базы. В России никто не озаботился проведением клинических испытаний. Врачи просто начали его применять».
Почему же тогда высокая смертность?
За последние семь дней в среднем заболевало 26 561 россиянина и фиксировалось 893 смерти от коронавируса. Исходя из этих данных, летальность в России сейчас на уровне 3,6%. Для сравнения: в США за аналогичный промежуток времени умерли лишь 1,8% пациентов. В Германии летальность составляет 0,7%. Клинический фармаколог Олег Талибов предполагает, что в России высокая смертность из-за манипуляций со статистикой:
«У нас высокий процент за счет регионов, потому что они показывают низкую выявляемость новых случаев. Похоже, что диагноз ставится в основном тем, кто попадает в стационар и тяжело болеет. Поэтому процент смертности получается искусственно завышенным. В Москве статистика репрезентативная: частота смертельных исходов сопоставима с общемировой».
Растущее число новых случаев заболевания российские власти списывают на низкий уровень вакцинации. В начале сентября вице-премьер России Татьяна Голикова заявляла, что нормализовать ситуацию с пандемией поможет коллективный иммунитет. Для этого, по ее словам, должны быть привиты 80% взрослого населения, или 90 млн человек. В правительстве планировали достичь этого показателя к 1 ноября. По состоянию на 9 октября полностью привито около 39% взрослого населения.
Максим Шилин / Вот Так
